Por Sara Teotónio Dinis

Numa das reuniões mensais em que discutimos casos clínicos, fizemos, há uns dias, umas simulações de consultas, no sentido de ilustrar situações de comunicação difícil entre o médico e o doente.

Os casos dramatizados foram o duma mãe que pede um antibiótico para a tosse do filho e a dum senhor que pede um antibiótico para a dor de garganta. Nos dois casos, o quadro clínico (que não interessa descrever em pormenor) não justificava a prescrição dum antibiótico; e foi sobre o embate da expectativa do doente na recusa do médico que incidiu a discussão.

Muitas vezes somos confrontados, em contexto de consulta e não só, com doentes que nos pedem exames ou prescrições logo à cabeça, muito antes de se queixarem do que têm, ou, mesmo queixando-se, não nos dando a oportunidade nem o lugar de dar a resposta à situação que motiva as exigências anunciadas:

— Senhor doutor, eu vim cá a esta consulta porque quero fazer análises.

— Senhor doutor, eu vim cá porque quero este medicamento, e estas ampolas, e estes comprimidos.

Quer fazer análises? Porquê? Queixa-se dalguma coisa? Notou algo em si de anormal, no seu aspecto, ou no funcionamento do seu organismo?

Quer esta medicação? Mas já a fez alguma vez? Não? Então quer esta medicação nova porquê? Queixa-se dalguma coisa?

As razões são muito variadas — querem fazer aquelas análises «porque já era costume», ou porque «tenho o colesterol alto e acho que tenho de fazer», ou «porque o meu primo tem os diabetes e eu também posso ter», ou «porque sim, eu desconto para a Segurança Social, logo tenho direito aos exames que eu quiser», ou então «porque eu fui ao senhor doutor Xis, ao consultório privado dele, e ele acha que eu tenho de fazer estes exames; e então eu resolvi vir aqui pedir para os passar pelo Serviço Nacional de Saúde, para eu os fazer mais barato».

As justificações repetem-se parcialmente nos mesmos moldes quando se aprofunda a questão das medicações à la carte, acrescentando-se talvez o pedido «porque vi na televisão e o anúncio diz que faz milagres».

Obviamente, o papel do médico perante este tipo de casos não será a dum mero veículo para obtenção dos fins desejados, porque não é essa a sua função — o médico é pago para consultar os doentes do Serviço Nacional de Saúde. Assim, na gestão delicada da sua recusa ao que lhe é pedido, ele vai ter de redireccionar o doente para o que lhe é permitido fazer — a anamnese, o exame objectivo e a decisão clínica, após avaliação global de todos os dados recolhidos.

O plano é resultado da proposta do médico, após a consideração das hipóteses de diagnóstico mais prováveis, e deve ser negociado com o doente. Provavelmente, o doente irá verificar que o que o médico lhe propõe é uma perspectiva mais fundamentada e mais objectiva do que aquela que ele esperava ver concretizada; o plano proposto pode ou não ser semelhante ao que o doente exigia, mas em qualquer um dos cenários será difícil gerir a frustração, dado que a expectativa inicial foi desde logo arquivada.

O médico de Medicina Geral e Familiar é médico, tal como o é o especialista que tem o consultório privado e a quem o doente paga dez a vinte vezes mais para ter uma consulta. O médico de Medicina Geral e Familiar pode dar resposta a inúmeros casos, tal como o médico especialista, e orientar para os Cuidados de Saúde Secundários os doentes que necessitam de abordagens mais específicas, dentro de determinada área, através da referenciação para a consulta externa do hospital de referência — é o que se chama desempenhar a função de gatekeeper.

Esta função é fundamental por dois motivos:

  • Primeiro: proteger o doente dos riscos inerentes à realização de exames complementares de diagnóstico ou intervenções desnecessários face ao contexto ou estado clínico;
  • Segundo: assegurar uma utilização mais racional e eficiente dos recursos de saúde disponíveis, no sentido de garantir o acesso efectivo dos cidadãos.

O despacho n.º 10430/2011, de 18 de Agosto [1], explicita isto mesmo e, como se lê no número 3, proíbe as «unidades convencionadas de hemodiálise, hospitais privados e médicos no exercício de medicina privada» de utilizar as «requisições de prescrição de [meios complementares de diagnóstico e de terapia] para as entidades com convenção com as Administrações Regionais de Saúde» e de «solicitar a prescrição de exames às unidades de cuidados de saúde primários, ficando estas últimas impedidas de prescrever [meios complementares de diagnóstico e de terapia] solicitados por essas entidades.»

Segundo Tim Urban, co-autor do blogue «Wait But Why» [2], a felicidade resulta da seguinte subtracção:

Felicidade = Realidade – Expectativas

Aplicando esta fórmula [3] ao caso em discussão, percebe-se que a expectativa do doente nas situações referidas ultrapassa a realidade com que ele se depara, pelo que se gera insatisfação e infelicidade. Todavia, apesar do médico arquivar a expectativa ilusória do doente, não pode ignorar a sua existência — é também seu dever trazê-la de novo a lume, quando a discussão do plano com o doente, para poder desmistificar as crenças erradas, prevenir a repetição de pedidos inusitados, educar o doente e cimentar a sua relação com ele.

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